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专科护理

 

行颈动脉内膜剥脱术围手术期的护理综述

 

http://www.999brain.com    刘亚云    时间:2017-05-02   来源:神经外六科   编辑:YSS   阅读:4065

摘要:颈动脉狭窄主要原因是颈总动脉分叉处或颅内动脉起始处动脉粥样硬化[1]。而颈动脉硬化是造成缺血性脑卒中最常见的原因[2]。颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉狭窄、防治缺血性脑血管病的主要手术方式,其护理工作相应有非常高的要求,术前、术后等重要时间节点需要重点关注,相关并发症需要重点防范,即使对于治愈出院的患者,还需要加强出院指导,防止复发。本文从术前护理、术后护理、相关并发症、出院健康教育等方面,系统梳理了行颈动脉内膜剥脱术患者护理中需要注意的各方面工作,提高护理水平。

关键词:颈动脉;剥脱;护理

随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化,以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑卒中发病率明显上升[3]。缺血性脑血管病大部分是脑动脉硬化所致,颈动脉是动脉粥样硬化的好发部位之一。有研究报道,20%-30%缺血性脑血管病与颈动脉硬化有关,严重颈动脉狭窄容易发生脑卒中,严重的还会危及生命[4]。当颈动脉狭窄率达60%-100%时行颈动脉内膜剥脱术,能显著降低脑卒中的发生率[5]。1953年,Debakey第一次运用了颈动脉内膜剥脱术成功地完成了一次颈内动脉完全闭塞的手术,到现在为止,颈动脉内膜剥脱术(CEA)已经成为治疗颈动脉狭窄、防治缺血性脑血管病的主要手术方式。

1 术前护理

1.1 进行术前教育,关注患者及家属的心理状况,重视心理变化。颈动脉内膜剥脱术在我国开展很少,媒体、文献等宣传不多,大多患者对手术认识不够,护理人员重视术前教育,关注患者及家属的心理状况。患者刚入院时,往往对手术的期望值较高,希望通过手术缓解已有症状。要告诉患者,手术的目的是预防缺血性卒中而不是治疗已患卒中,同时告诉患者颈动脉内膜剥脱术的高风险性及可能出现的术后并发症,耐心回答患者提出的问题,对患者介绍科室的技术力量,使患者建立对医生的信任,坚定治疗疾病的信心。

1.2 完善常规化验,如血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、血脂、血流变等以了解患者全身健康状况,心电图、心脏彩超、胸片、肺功能测定以了解患者肺功能,颈部血管彩色多普勒全脑血管造影及CT检查,了解患者动脉狭窄情况及对侧代偿情况。

1.3 保持足够的血容量,术前病人可由许多原因引起低血容量,如卧床休息引起的体液再分配,造影剂检查(CT或血管造影)引起的利尿及术前的限制性饮水等,必要时给予静脉补液。严密监测血压变化:术前控制血压,能有效防止脑过度灌注或颅内出血常规监测血压TID,口服降压药物等。监测血糖血脂:监测空腹及三餐后血糖,控制血糖血脂在正常范围,安全度过围手术期。

1.4 调整全身状况,对于有高血压病史者,每日监测血压3次,指导患者按医嘱口服降压药,有效地控制血压在正常值上线或略高水平以满足围手术期血压的要求。督促糖尿病患者进食糖尿病饮食,监测空腹及三餐后两小时血糖,调整降糖药的用量,使血糖在正常范围或稍高水平,达到围手术期的要求。

1.5 避免压迫患侧颈动脉,目的是为了防止斑块脱落,避免造成脑梗塞。

2 术后护理

2.1 体位,术后全麻未醒时予去枕平卧,头偏向健侧,保持呼吸道通畅,防止颈部过度活动引起血管过度扭曲、牵拉及吻合口出血。

2.2 严密观察生命体征,术后常规入ICU病房进行连续动态监测,严密观察生命体征变化,尤其控制收缩压。颈动脉内膜剥脱术后早期高血压非常常见,尤其是术后数小时内明显,这多与压力感受器受损及疼痛有关。目标血压最后控制在120-140/70-90mmHg,或者比术前基础血压低20%左右[6]。用药期间注意观察有无药液外渗。

2.3 引流管护理:切口张力血肿形成是术后最常发生的并发症。术后早期颈部制动,常规用1kg沙袋加压止血,严密观察颈部伤口敷料是否干燥,有无渗血渗液,伤口周围有无肿胀,观察患者声音有无嘶哑、吞咽困难等问题。

2.4 泌尿道护理,病人行术前通常要进行导尿,术后需关注患者尿袋的尿色、尿量等变化。由于病人有的是老年病人,有的有前列腺增生等情况,因此,术后尿管的拔出需因人而异。有部分患者术后因前列腺增生或尿道粘膜操作缘故,导致排尿疼痛、排尿困难,由此引发情绪不稳,可导致血压、心率等发生波动。

2.5 严密观察颈部伤口敷料是否干燥,有无渗血渗液,伤口周围有无肿胀,观察患者声音有无嘶哑、吞咽困难、能否发高调音等,及时发现喉上神经、喉返神经损伤。观察引流管是否通畅,引流量有无进行性增加,警惕血肿形成。如引流量>50ml/h,应立即报告医生,及时探查伤口。一般术后24-28小时拔除引流管。

2.6 抗凝治疗,对防止颈动脉闭塞和脑梗塞非常重要。术后一般口服阿司匹林,低分子肝素皮下注射Qd。用药期间,尤其注意观察患者有无颈部血肿形成。同时,注意观察患者的穿刺部位有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血等出血倾向。

2.7 加强基础护理,可在患者起床活动后协助其刷牙、漱口、保持口腔清洁。协助患者翻身、叩背,指导其有效咳嗽、咳痰,痰液黏稠者行超声雾化吸入,吸痰是保持呼吸道通畅的重要步骤,对控制感染极为重要。恢复期干预:指导患者养成良好的生活习惯。

2.8 开展心理护理,给予心理护理,鼓励积极治疗。保持情绪稳定,避免情绪激动。保持大便通畅,避免用力排便。告知患者戒烟,减少血栓及脑血管痉挛的发生率。

2.9 疼痛观察,应密切观察引起疼痛的原因。伤口血肿的患者均表现为颈部疼痛,术后可能合并心绞痛,心肌梗死等。

3 相关并发症

3.1 脑高灌注综合症,由于CEA使严重狭窄的颈内动脉重新贯通,以致同侧的大脑半球血流量明显增加,导致脑灌注综合症,会导致脑水肿。主要表现为意识障碍、头痛、呕吐、抽搐等。在患者清醒之后,采取床头抬高30度左右的半坐卧位,头偏向健侧,保证呼吸道通畅,有利于切口引流,减轻颅内高灌注,血压过高会引起脑高灌注,应有效控制血压120-140/80-90mmHg,可预防脑高灌注综合症的发生。

3.2 脑出血,颈动脉严重狭窄是引起术后颅内出血的因素之一,因此术前预见性的监测血压,了解术前患者血压情况,特别是颈动脉严重狭窄伴高血压病史患者,术后有预见性的重点监测血压并维持血压的稳定,术后血压在170/100mmHg或高于患者术前基础血压的20%以上,一般用乌拉地尔组液用微量泵泵入,根据血压调整泵入速度,一般血压维持在120-140/80-90mmHg, 除常规应用降压药物外,还应遵医嘱加用20%甘露醇125ml静脉滴注Q8h。应用甘露醇过程中,须密切观察患者的电解质及出入量。同时,也要密切监测患者的意识、瞳孔、生命体征情况,有无头痛、呕吐等,防止和及时发现脑出血。

3.3 颅神经损伤,由于术中容易造成颈动脉周围的舌下神经、面神经、喉返神经及喉上神经的损伤,表现为损伤侧唇沟变浅,伸舌困难、声音嘶哑、饮水困难、吞咽困难等,因此术后预见性地观察患者有无同侧唇沟变浅,伸舌困难,声音嘶哑,术后第一次进食由护士协助,观察进食情况,有无饮水输出咳,吞咽困难等,及早发现并采取有效治疗和护理,同时向患者详细解释原因,消除紧张、焦虑情绪,减少并发症的发生。

3.4 术区血肿,术后严密观察颈部切口情况,注意切口敷料有无渗血,观察引流管是否通畅,维持有效的负压引流,观察并记录引流液的颜色、性状及量,如短时间内引流大量的鲜红色血性液体,警惕是否是活动性出血并及时通知医生。

3.5 术后感染,预防感染,术后密切观察切口敷料是否干燥、清洁,如有渗血或渗液,及时通知医生换药,常规每周两次安尔典切口消毒、更换敷料,同时,观察切口有无感染症状,每日监测体温,腋温高于37度时,每日早中晚监测体温,注意体温波动情况,及时分析感染原因并处理,根据医嘱合理使用抗生素,加强支持治疗,以提高机体抵抗力,预防感染发生,促进切口愈合。

4 出院健康教育

4.1 戒烟戒酒。因为烟中尼古丁和烟碱可以引起血管痉挛,颈动脉粥样硬化患者如果存在多年吸烟或饮酒等不良习惯,会加重脑缺血,且可使一氧化碳进入血液,减少循环氧促进血小板聚集,增加血黏稠度,而戒烟可以降低脑卒中的危险因素,帮助患者早日戒掉不良嗜好。

4.2 饮食,指导患者摄入低脂、低盐、清淡饮食,提供包含健康教育资料,使患者饮食更合理。

4.3 功能锻炼指导,指导患者进行肢体、语言等康复训练,由易到难,循序渐进,10-20分钟/次,练习颈部运动,防止瘢痕挛缩。

4.4 药物,防止血栓形成,建议患者术后继续口服阿司匹林及波立维,使患者了解自身血压、血粮范围及降压药、降粮药的名称、使用方法、使用时间等,将坚持服药的重要性向患者交待清楚,使其配合治疗。

4.5 定期检查,术后3个月、1年建议患者复查双侧颈动态彩超及头颈联合3D-CTA,以查明有无颈动脉再狭窄。

CEA是目前治疗颈动脉狭窄最常用的外科干预手段之一,手术是疗效的关键,围手术期完善的护理措施,是手术成功和疗效的保障之一。通过实践不断总结和完善相关护理要点,规范CEA治疗围手术期护理常规,预防并发症发生,对确保手术疗效,促进患者康复,提高低年资护士观察病情能力起着重要作用。 

【参考文献】

1.Schulz UG,Rothwell PM.Sex differences in carotid burcation anatomy and the distribution of atherosclerotic plaque[J].Stroke,2001,32(7):1525-1533.

2.李现红,何国平.引进先进管理理念正确认识临床路径[J].现代护理,2007,13(19):1828.

3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J],中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.

4.武剑,王拥军.颈动脉粥样硬化的评价[J].国外医学:神经病学,1997,24(2):62.

5.Long SM,Kern JA,Fiser SM,et al.Carotid arteriography impact carotid stenosis manegement[J].Vascular Surgery,2001,35:251-257.

6.李淑敏,马英花,吕桂环.翻转式颈动脉内膜切除术治疗颈动脉粥样硬化狭窄15例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(8):75-77.


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