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门诊病历档案管理的探讨

 

http://www.999brain.com    门诊部 毛丽丽    时间:2012-08-06   编辑:韩雪媚   阅读:8794

    【摘要】门诊病历是病人健康档案的重要组成部分,患病经过的真实记录,不仅是确立诊断,进行治疗,落实预防措施的资料,也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料[1]。只有完整规范的病历,能记录整个病变过程。
    【关键词】门诊病历  档案   管理  
    做好门诊病历的管理,对患者来说,可以避免重复检查,重复用药,节省很多开支;对医生而言,病历有很重要的参考价值[2],比如用过什么药?效果如何?疗效不明显的药可以不再使用,避免重新摸索用药,少走很多弯路。
    但是,很多患者对自己的门诊病历并不重视,当成一次性的用品,看过就丢掉或者遗失,再次来医院就诊则重新再买一本新病历,给医生看诊造成一定的不便,包括重复询问病史和用药情况等等[4]。尤其是癫痫病人,癫痫病是慢性病,看病和治疗的过程需要详细记录在病历上,包括发病时间和症状,次数等,如果病历丢失,给治疗增加了一定的难度。
    现就门诊癫痫科病人档案管理的方法做如下总结:
    1 门诊病历档案管理的方法
    1.1建立门诊病历档案袋  将档案袋从1号开始编号,每个号码存一份门诊病历,档案袋上写上病人姓名,性别,年龄,诊疗卡号,住院号,视频号,初诊时间,存档时间。
    1.2建立门诊病历档案登记薄  在登记薄上记录内容与档案袋封面的内容相同,目的是在病人未带诊疗卡的情况下,通过查询登记簿也可以找到病历资料。
    1.3发存档凭证  在病人的诊疗卡上贴上档案袋的编号,请病人复诊时带回,凭诊疗卡挂号和取病历。
    1.4建立电脑存档  在电脑上建立门诊病历档案登记一览表,登记内容同档案袋内容相同,增加病人的用药情况,记录药名,诊断和辅助检查结果等。
    1.5取出档案袋的管理  病人来院复诊,根据档案号取出档案袋,并放上一张写有编号的书签,方便将档案袋收回时易查找。
    1.6建立存取病历签名簿  病人将病历存档后,可以随时取走,只需在存取病历签名簿上签名即可,下次复诊时可以再次存入,为病人提供存取自由的便捷服务。
    2 感悟和体会
    2.1保证了病人病历资料的完整  门诊病历装入档案袋内,按编号整齐的摆放在档案柜内。病历资料全部输入电脑,完整的保留了病人的健康档案,利于日后查阅及医生对病人情况的全面了解,保证了对病人治疗的连续性,给病人可信赖的归属感,树立起医院是健康管理者的形象。
    2.2 为病人就医提供方便  癫痫病人大多2个月左右来院复诊,门诊慢性病病人每个月都会来院复诊开药,病历存档后,病人只需携带诊疗卡,即方便临时就医,又省去病人在家里查找病历的时间。
    结论
    门诊病历按时序真实记载了疾病的发生发展、诊疗经过和检查结果,是病人最重要的健康档案[3]。有些病人由于种种原因没有保管好病历资料,导致检查结果和病情记录的丢失,给疾病的治疗,尤其是癫痫等慢性病的治疗增加了些许难度和困难。自从门诊病历实行档案管理以来,已经帮助2千余位门诊病人存档,被保存病历资料整齐有序地摆在档案柜内,即保证资料的整洁,又给病人提供了便捷的就诊经历。在工作中将继续改进和加强对门诊病历档案的管理,进一步提高诊疗质量。
                                                 

参加文献
[1] 陈小容.病历档案管理存在的问题和改进措施
[2] 向阳,刘阳.门诊病历管理探讨[J].解放军医院管理杂志2008Aug;15.
[3] 胡军怡.门诊病历档案管理之我见.医疗改革评论.2009:12.
[4] 徐书珍,马海燕.医疗文书书写规范与病案管理[M].北京:军事医学科学出版社,2007:2-4.

 

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