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典型案例

 

梗阻性脑积水的内镜治疗VS传统治疗

 

http://www.999brain.com        时间:2020-02-13   来源:神经外三科   编辑:xzd   阅读:315

脑积水,即脑脊液的异常积聚,其患病率1-1.5%。先天性脑积水在新生儿中发生率(0.9-1.8)/1000。其原因是由于脑脊液吸收异常,偶见于分泌过多。脑脊液吸收障碍常见两种类型:梗阻性脑积水和交通性脑积水。

“梗阻性脑积水”是神经外科常见疾病,由于先天性或后天性因素造成脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻使脑脊液流入蛛网膜下腔的通路发生障碍所引起的病理现象,其特征为脑脊液过多积聚,导致脑室扩大,颅内压增高,可伴随继发性脑实质萎缩。

发病原因

1.先天性畸形(脊柱裂、中脑导水管畸形Dandy-Walker综合征、Chairi畸形、占位性病变如囊肿、血管畸形、肿瘤等);

2.感染:增生的纤维组织阻塞脑脊液循环孔道,特别多见于第四脑室孔及蛛网膜下腔粘连;

3.出血:颅内出血后引起纤维组织增生、血细胞崩解产物导致脑脊液吸收障碍,是新生儿脑积水常见原因;

4.肿瘤:颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环的任何部分;

5.其他:维生素A中毒或严重缺乏,可使脑脊液容量增多等。

临床症状

幼儿的头颅增大、头下垂、“落日证”、呕吐、吮吸及进食障碍,视力障碍、眼内斜、喉鸣音、四肢无力或痉挛性瘫痪、智力发育障碍,甚至惊厥和嗜睡。

成人表现为头痛、头晕、头胀、恶心、呕吐、耳鸣、视力下降、下肢无力、记忆力减退,严重者甚至尿失禁及意识障碍。

影像学特征

CT或MRI是诊断脑积水最好方法。符合下列任一标准即可诊断脑积水:1.双侧颞角宽度≥2mm,外侧裂、大脑纵裂、脑沟消失。或双侧颞角≥2mm,同时FH/ID>0。5(FH为额角最大角度,ID为同一水平颅骨的内板间径)。

以下标准可考虑诊断脑积水:

1.侧脑室额角或第三脑室气球样扩张;

2.CT提示脑室周围低密度或MRI T2加权上显示脑室周围高信号;

3.单独使用标准:FH/ID<40%为正常,FD/ID40%-50%为临界异常,FD/ID>50%则提示脑积水;

4.Evan比(或Evan指数):同一CT层面上FH与最大双顶径(BPD)之比>0。3提示存在脑积水;

5.矢状位MRI可有胼胝体变薄或向上弯曲。

治疗

梗阻性脑积水的治疗一直是一个难题。药物治疗可能仅限于早期患者且收效甚微,一般以手术治疗为主。传统手术多采取分流手术治疗,包括脑室腹腔分流、脑室心房分流、脑室静脉窦分流等。

随着脑室镜设备及技术的发展,其在梗阻性脑积水治疗中发挥着越来越重要的作用。脑室镜治疗梗阻性脑积水具有手术切口小、创伤小、恢复快、并发症低的特点,改善了治愈效果。通过脑室镜下三脑室造瘘术治疗小儿脑积水,可有效降低颅内的压力,减轻脑室周围间质水肿的程度,使脑组织的损害减轻到最小程度,且有助于脑功能恢复正常。

病例

李某某,男,11岁,因“松果体区生殖细胞瘤术后半月,意识变差1天”入院。

术前MR检查

术后脑积水加重

脑室腹腔分流

分流术后脑积水不缓解,遂行内镜:三脑室底造瘘+脑室探查+脑室灌洗+脑室外引流。

术中见侧脑室点状脓苔      术中见三脑室点状脓苔

术中见三分流管脑室端      清除三脑室内部分脓苔

术中造瘘透明隔       术中造瘘三脑室底


术后1月复查头颅CT

脑脊液细菌培养提示:头状葡萄球菌。

经积极抗炎治疗,患者感染治愈。成功拔除引流管后,患者脑积水逐渐缓解,脑室形态较前缩小,脑积水症状逐渐消失。


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