中枢神经细胞瘤
【症状介绍】

  中枢神经细胞瘤临床少见仅约占中枢神经系统原发性肿瘤的0.1%。各个年龄层均可发病,但好发于青壮年平均发病年龄在20~30岁,男女比例为1.13∶1。

中枢神经细胞瘤-病因

  1982年由Hassoun等首先发现其超微结构的特殊性,认为是神经细胞起源,但光镜下有别于神经节细胞瘤和神经母细胞瘤而另外命名脑室内神经细胞可能来自透明隔或穹窿小灰质核团的颗粒神经元。

中枢神经细胞瘤-病理改变

  CNC起自透明隔或脑室室壁。半数病例累及侧脑室孟氏孔,15%病例同时累及侧脑室和第三脑室,3%的病例单独发生于第三脑室。约13%的CNC为双侧发病。这与CNC的胚胎学基础有关。在胚胎发育过程中,神经管头端膨大形成脑泡,腔隙形成左右脑室,脑泡的壁发育成脑实质,脑实质通过透明隔及其下端的孟氏孔与脑室沟通,此处易残存原始神经上皮细胞[2,5~7]。本组5例CNC均位于孟氏孔附近,提示CNC的组织发生倾向于胚胎时期残余的原始神经上皮细胞。肉眼观察,典型的CNC呈灰色、易碎,边界清楚,多呈分叶状,常含有钙化、坏死、囊变或出血。本病WHO分级为Ⅱ级肿瘤,组织学特征与少突神经胶质细胞瘤相似,为神经元起源的均匀一致圆形细胞,细胞内细胞核呈圆形或卵圆形,周围有“晕征”。在免疫组化和电镜应用之前,该病通常被称为“脑室内少突胶质细胞瘤”或“孟氏孔室管膜瘤”。本病的确诊需依靠电子显微镜及免疫组化检查,电镜下示神经细胞特性,如微管、神经内分泌颗粒、清凉囊泡,有时可见突触。免疫组化呈特异性改变,有神经元标记的蛋白质、神经元特异的烯醇化酶和突触素的一致表达

中枢神经细胞瘤-特征

  影像学特征表现为:(1)肿瘤大都位于透明区,Monor 氏孔区,以一侧为主向对侧生长。(2)CT 显示钙化、囊性变和MRI 显示血管流空及大小不等低倍号区,对CNC 诊断有帮助。(3)CT 平扫肿瘤稍高密度,轻中度强化;MRI 呈稍长或等T1信号,稍长T2信号,可有轻度到明显强化;DSA可显示肿瘤染色。(4)肿瘤边界清晰,一般无瘤周水肿以及肿瘤侵入脑实质的征象。近年来,磁共振波谱成像发现CNC有一3.35 ppm的特殊波峰,对其鉴别诊断有重要意义。  MRI:特征 性的MRI表现:①好发部位:肿瘤大都位于侧脑室前2/3,透明隔或孟氏孔区,典型表现为以广基底与侧脑室透明隔相连的肿瘤,均伴有不同程度脑积水。②形态:肿瘤形态不规则,多呈分叶状,边缘呈绳索状。此为CNC的一个较为特征性的影像学表现。③边界:肿瘤边界清晰,一般不侵入脑实质。④平扫信号改变:肿瘤呈不均匀等长T1 等长T2 混杂信号,其中等T1 等T2 信号代表肿瘤组织,长T1 长T2 信号代表囊变、坏死。有些病变中还可见无信号区,代表钙化或肿瘤血管。脑室内的信号不一及匍行性流空是CNC的另一特征性MRI表现。⑤增强扫描信号改变:多呈轻中度强化。

中枢神经细胞瘤-发病机制

  中枢神经细胞瘤过量表达胚胎神经细胞黏附分子,但缺乏神经丝蛋白以及成熟突触,因此其发生可能由于胚胎期神经细胞基因表达异常,缺乏进一步分化所致。  病理学方面,肿瘤主要部分位于侧脑室内,边界清楚,部分附着侧脑室壁可起源于透明膈和胼胝体,也可与额叶附着或侵蚀额叶随着肿瘤生长可向第三脑室阻塞中脑导水管或进入第四脑室,肿瘤阻塞室间孔,第三脑室或中脑导水管时均可引起脑室扩大产生梗阻性脑积水。肿瘤成球形,边界清楚。肿瘤质地软,灰红色,有钙化  光镜下肿瘤细胞形态与少枝胶质瘤非常相似,不易区分由单一的小细胞组成质少,核圆,染色质呈斑点状,常有核周空晕现象。瘤内局部有钙化灶。部分肿瘤内含有类似室管膜瘤的血管周假玫瑰花形结构。如果有核分裂象肿瘤坏死或血管内皮增生,则提示肿瘤恶变。通过免疫组化可对中枢神经细胞瘤与少枝胶质瘤和室管膜瘤进行鉴别在绝大多数中枢神经细胞瘤中突触素呈强阳性而胶质纤维酸性蛋白(GFAP)为阴性此外部分肿瘤神经元特异性烯醇化酶(NSE)染色阳性对少数突触素阴性的肿瘤诊断需依靠电镜对细胞超微结构的观察。在电镜下可见肿瘤细胞内细胞浆内有多量的神经分泌颗粒、突触、微管和轴突等神经细胞样结构。

中枢神经细胞瘤-临床表现

  中枢神经细胞瘤以中青年多见发病年龄一般在15~52岁,平均发病年龄在30岁左右男女比例近乎相等。国外资料男女之比为11∶9国内资料男女之比为0.86∶1。中枢神经细胞瘤平均病程为3~7个月。由于肿瘤位于Monro孔附近临床上主要表现为梗阻性脑积水引起的颅内压增高症状。因肿瘤位于侧脑室内病人主要表现为颅内压增高症状,发病初期临床症状不明显,少数病人有轻度头痛或不适头晕目眩随着肿瘤生长头痛逐渐加重头痛频繁持续时间增长。当肿瘤生长阻塞室间孔或进入第三脑室阻塞中脑导水管时病人转为持续性头痛恶心频繁呕吐,伴有视物不清、甚至失明。部分病人因肿瘤累及额叶产生反应迟钝、摸索现象,强握反射阳性等额叶症状可有嗅觉异常或嗅觉丧失和幻嗅等。肿瘤位于侧脑室体部三角区时部分病人可有偏瘫或偏身感觉障碍也有报道以肿瘤卒中引起蛛网膜下腔出血或闭经发病。大多数患者无定位体征,最常见的体征为视盘水肿此外可有轻偏瘫、偏身感觉障碍和病理体征阳性。

中枢神经细胞瘤-并发症

  并发梗阻性脑积水而引起颅内压升高。如进行手术治疗,可能发生以下并发症:脑水肿术后脑内血肿神经功能障碍以及脑膜炎等。

中枢神经细胞瘤-诊断

  对中青年病人颅内压增高起病的侧脑室肿瘤,特别是头颅CT扫描或MRI影像显示肿瘤伴有点状钙化者应考虑脑室内神经细胞瘤。术后光镜检查很难与少枝胶质细胞瘤区别。确切的组织学诊断依赖于透射电镜检查或免疫组织化学显示特异性神经细胞抗原检查。

中枢神经细胞瘤-鉴别诊断

  本病应与侧脑室内少枝胶质细胞瘤、脑膜瘤室管膜瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤及星形细胞瘤相鉴别这些肿瘤发生在侧脑室内,从临床症状和体征上很难与侧脑室神经细胞瘤相鉴别,但影像学提示该肿瘤发生部位于一侧或双侧透明隔向脑室其他部位生长,瘤体显示点状或小片状钙化时,应疑为神经细胞瘤。根据文献资料报道,脑室内的少枝胶肢细胞瘤在发病年龄性别光镜病理检查方面都难与神经细胞瘤相鉴别。其诊断依据主要依靠电镜或免疫组织化学检查。  ①室管膜下巨细胞星形细胞瘤:此肿瘤多见于20岁以下青少年,几乎所有病人都伴有结节性硬化,肿瘤起源于室管膜结节的巨大星形细胞,室间孔附近好发,临床上易产生阻塞性脑积水。MRI上呈长T1 长T2 信号,信号均匀,边缘清楚,增强扫描肿瘤呈明显强化,同时可见室管膜下的其他结节。②室管膜瘤:室管膜瘤是起源于室管膜或室管膜残余部分的肿瘤,可发生于脑室内及脑室外,58%源自第四脑室,42%源自侧脑室和第三脑室。发生于幕下者多见于儿童,平均发病年龄6岁;发生于幕上者平均发病年龄稍高,为18~24岁。室管膜瘤沿脑室塑形生长,可有囊变。MRI上肿瘤呈等长T1 等长T2 混杂信号,增强扫描肿瘤不均匀强化。MRI诊断本病主要靠肿瘤位置和形态的改变,而不是肿瘤的信号特征,其中肿瘤沿脑室塑形生长是其特征性改变。③脉络膜丛乳头状瘤:脉络膜丛乳头状瘤发生于脉络膜丛,好发于侧脑室三角区(50%)及第四脑室(40%),也可发生于第三脑室(5%)。发生于侧脑室的脉络膜丛乳头状瘤好发于10岁以前的婴幼儿,发病无性别差异,多数为良性病变,病程缓慢。肉眼观呈“菜花样”改变,可有出血和囊变。MRI上肿瘤多数呈等T1 短T2 信号,肿瘤内常可见血管流空现象,有时肿瘤内可见脑脊液而导致信号不均匀,增强扫描肿瘤呈明显均匀一致强化。自一侧脑室突入对侧脑室或侵入桥小脑角区是该病的特征性表现。④侧脑室内脑膜瘤:侧脑室内脑膜瘤起自脉络丛、脉络组织和中间帆腔内的蛛网膜帽细胞,属于少见的脑膜瘤,多数为良性。主要见于30岁以上成人,好发于女性,侧脑室内脑膜瘤多发生于三角区。MRI上肿瘤呈等长T1 等长T2 信号,边界清楚,增强扫描呈明显均一强化。总之,尽管CNC的最终确诊需依靠电镜和免疫组化检查,但起源于侧脑室透明隔的肿瘤,应考虑到CNC的可能,然后结合病变的部位、形态、边缘、MRI信号特点、发病年龄和病史进行鉴别,为临床提供早期诊断信息。

中枢神经细胞瘤-检查

  实验室检查:  无特殊表现。  其它辅助检查:  CT扫描见肿瘤位于一侧脑室内或位于透明膈在脑室内边界清楚呈圆形等密度或略高而不均匀密度影半数以上肿瘤有点状钙化,当钙化灶较大时X线平片也可见到。幕上中枢神经细胞瘤增强后肿瘤有中度至明显强化MRI成像优于CT,对肿瘤范围及所处部位有诊断价值可见多数肿瘤与透明隔或侧脑室壁有关。肿瘤实质部分T1W为等或稍高信号,T2W为高信号,瘤内可见血管流空影。部分肿瘤常伴有出血静脉注入顺磁性显影剂后,可见轻度增强肿瘤与侧脑室壁或透明膈相附着(图1)。

中枢神经细胞瘤-治疗

  中枢神经细胞瘤对放疗极为敏感有效,手术切除肿瘤的目的在于解除梗阻性脑积水,结合术后放疗可获得长期生存。根据肿瘤偏向一侧脑室位置,可取左额或右额开颅中线旁弧形切口,骨瓣成型,从较宽的两个桥静脉之间经纵裂人路切开胼胝体到病变侧脑室首先将脑脊液吸除,并将透明膈切开,对侧脑脊液也同时吸除,然后将肿瘤切除。如果肿瘤较大累及第三脑室或第四脑室该处脑组织不可强行切除,否则将增加术中危险和术后功能损害。也可根据肿瘤在侧脑室内位置取左额或右额皮质造瘘入侧脑室行肿瘤切除术。如果病人术后脑积水不能解除应行侧脑室腹腔分流术因肿瘤对放疗敏感,术后病人应常规外放疗如X-刀直线加速器等放射剂量一般取40~60Gy。应该注意到即使肿瘤术后脑积水解除,颅内高压缓解但由于部分病人脑脊液通路粘连狭窄蛛网膜颗粒吸收障碍及肿瘤复发等原因仍会产生脑积水、颅内压增高,使病人再次出现头痛、恶心呕吐等症状,或急骤颅内压增高危象,以至出现生命危险,此时可做分流术来缓解颅压增高。

中枢神经细胞瘤-预后

  中枢神经细胞瘤大多具有良性生物学行为多数预后良好。由于肿瘤在脑室壁附着处存在着浸润生长的可能性,单纯手术将肿瘤全切不能防止肿瘤复发有研究报道中枢神经细胞瘤用单纯手术肿瘤全切病人均在3年内复发,而结合术后放疗即使肿瘤部分切除,多数病人可得到长期治愈效果另有研究总结20例中枢神经细胞除3例手术死亡外,随访时间最长者约19年国内作者报道13例侧脑室神经细胞瘤其中对6例术后放疗病人进行1~8年随访未见肿瘤复发其中1例术中只做活检术放疗后肿瘤完全消失随访2年,亦无肿瘤复发而另1例术后未放疗16个月后肿瘤复发一般中枢神经细胞瘤5年生存率为81%全切者5年生存率可达90%。放疗对次全切除者有效可延长生存期。

【诊治专家】
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